Tratamentul cu antidepresive afectează numărul receptorilor prin scăderea sintezei acestora (down-regulation) cu modificarea chimică a neurotransmisiei în sinapsă (Stahl, 2000). Consecinţele pe termen lung ale acestor modificări sunt necunoscute. De aceea, tratamentul de menţinere (cu durată cronică) va fi indicat numai în prezenţa factorilor de risc pentru recurenţe, şi anume: persistenţa simptomatologiei reziduale; prezenţa recurenţelor multiple în antecedente; prezenţa ereditătii încărcate; prezenţa riscului de suicid şi a tentativelor anterioare; prezenţa comorbidităţii severe: tulburarea de personalitate, abuz de droguri, abuz de alcool; durata mare a episoadelor anterioare; prezenţa distimiei; debutul precoce al afecţiunii şi prezenţa a cel puţin două episoade.Judd şi colaboratorii (2001) găsesc că prezenţa simptomelor depresive reziduale după tratamentul episodului depresiv major predispune la recăderi depresive majore de 5 ori mai repede în comparaţie cu pacienţii care au prezentat remisiune completă (33 de săptămâni faţă de 184 de săptămâni). Astfel, simptomatologia reziduală este predictibilă pentru cursul cronic şi episoade de o mai mare severitate, fiind considerată de autori un factor de predicţie mai puternic decât prezenţa simptomelor psihotice sau a comorbidităţilor. Respectând cadrul general, care este standardizat, tratamentul va fi individualizat, iar această individualizare va avea în vedere: tipul morfologic al depresiei, spectrul efectelor secundare, vârsta pacientului, comorbiditatea cu afecţiuni psihice sau somatice, severitatea manifestărilor, tipul de antidepresiv la care, anterior, pacientul a prezentat remisiuni, preferinţa pacientului pentru un anume tip de terapie (se vor lua în consideraţie numai în măsura în care este posibil).
Selecţia antidepresivului se face ţinând cont de următoarele criterii: eficacitatea demonstrată în studiile clinice, siguranţa administrării, toleranţa şi eficienţa în practica clinică. Până acum nu s-a demonstrat că există vreo clasă de antidepresive care să aibă eficacitate superioară celorlalte. Totuşi, aceste date nu pot fi extrapolate automat în practica clinică, unde condiţiile sunt diferite de cele standardizate în care se desfăşoară un studiu. Datorită factorilor care interferă în practică (complianţa la tratament, experienţa medicului curant, costul medicamentelor, stigmatul asociat tratamentului psihiatric), eficacitatea în condiţii reale este mai mică decât cea demonstrată în studiile clinice (Mendlewicz, 2001).
Timpul de răspuns la antidepresiv este important atât pentru prognosticul imediat, cât şi pentru cel îndepărtat, un antidepresiv potenţial eficient scăzând scorurile pe scalele de depresie după prima săptămână. Nierenberg şi colaboratorii (2000), într-un studiu privind răspunsul antidepresiv la fluoxetină, a încercat să determine ce variabile sunt asociate cu răspunsul rapid sau întârziat la tratament. Autorii consideră că nonrespondenţii în săptămâna 4-6 au o probabilitate mică să mai răspundă în săptămâna a 8-a (75-80% şanse să nu mai răspundă la 8 săptămâni). Katz şi colaboratorii (1987) au asociat răspunsul rapid (încă din prima săptămână) cu remisiunea terapeutică.
Kornstein şi colaboratorii (2000) au studiat relaţia între sexul pacienţilor şi răspunsul la tratament în depresia cronică, folosind două tipuri de antidepresive din clase diferite (sertralina şi imipramina). Pornind de la ipoteza că dacă există diferenţe în prevalenţa depresiei la cele două sexe, ar trebui studiat şi răspunsul terapeutic din acest punct de vedere. Lotul cercetat a cuprins 235 de bărbaţi şi 400 de femei. Studiul a fost multicentric, dublu-orb, randomizat şi a durat 12 săptămâni. Autorii au semnalat diferenţe interesante, şi anume: femeile răspund mai bine la SSRI, în vreme ce bărbaţii răspund mai bine la antidepresive triciclice şi tolerează mai bine efectele secundare ale acestora în comparaţie cu femeile.
Aspectele care trebuie considerate în condiţiile tratamentului farmacologic sunt următoarele:
-toate antidepresivele demonstrate ca fiind eficiente în faza acută au capacitate profilactică;
-dozele mai mari decât dozele terapeutice indicate nu şi-au dovedit eficienţa suplimentară;
-în ceea ce priveşte instalarea efectului terapeutic, studiile au demonstrat superioritatea SSRI, dar aceasta se rezumă în medie la o săptămână;
-apariţia noilor clase de antidepresive nu a influenţat ratele de răspuns sau calitatea răspunsului terapeutic, ci a limitat spectrul efectelor adverse.
Studiile randomizate cu TCA şi SSRI demonstrează eficienţa similară a ambelor clase de medicamente în tratamentul profilactic, şi toleranţă uşor superioară a SSRI faţă de TCA. Dunn şi colaboratorii au publicat în 1999 rezultatele unui studiu longitudinal pe un număr mare de subiecţi care şi-a propus să investigheze cum afectează primul antidepresiv prescris patternul ulterior de tratament. În studiu au fost admişi 16204 subiecţi, cărora li s-a administrat fie TCA (amitriptilină, doxepină sau imipramină), fie SSRI (fluoxetină, sertralină sau paroxetină). Şansa de a urma un tratament adecvat ca doză şi durată este de 7 ori mai mare cu SSRI decât cu TCA.
Mai mult, majoritatea pacienţilor trataţi cu TCA au primit doze subterapeutice şi au abandonat tratamentul prematur. Pacienţii trataţi cu SSRI au primit doze corecte, dar mulţi au întrerupt tratamentul mai devreme. S-au observat diferenţe şi în cadrul clasei SSRI: şansa de a urma un tratament de cel puţin şase luni a fost mai mare cu fluoxetină decât cu paroxetină sau sertralină.
Aceste rezultate pot fi întrucâtva justificate dacă ne gândim la proprietăţile farmacologice ale celor 2 clase de droguri. TCA au multe efecte adverse supărătoare (anticolinergice, antihistaminice, cardiovasculare), care în general nu scad ca intensitate pe parcurs şi care pot determina întreruperea prematură a tratamentului. Prescrierea lor în doze mai scăzute poate fi expresia dorinţei medicului de a nu expune pacientul la efecte secundare. Este demonstrat însă că dozele subterapeutice au eficienţă scăzută, 3/4 din pacienţii tratati astfel rămânând depresivi în ciuda unui tratament de durată.
Studiul din 1998 al lui Donoghue şi colaboratorii a arătat că prescrierea dozelor scăzute de TCA nu se datorează numărului mare de pacienţi vârstnici trataţi, ci, paradoxal, mai probabil pacienţii tineri primesc doze suboptimale. Dimpotrivă, datorită siguranţei mai mare în administrare, toleranţei mai bune şi modalităţii mai simple de administrare, SSRI sunt mult mai acceptate de medici şi pacienţi.
În cazul lipsei de răspuns la tratament se vor lua următoarele măsuri: verificarea şi ajustarea dozelor, schimbarea antidepresivului administrat, identificarea unor stresori psihosociali care ar putea menţine simptomatologia, verificarea complianţei, verificarea corectitudinii indicaţiei.
Având în vedere că studiile sugerează (Stahl, 2000) că jumătate din pacienţii care răspund nu se şi remit (remisiune = scor Hamilton < 8-10), şi că 15-20% sunt refractari la tratament, se pune problema găsirii unor soluţii. Una dintre speranţe a fost reprezentată de antidepresivele cu acţiune farmacologică duală (pe serotonină şi norepinefrină: venlafaxina), dar rezultatele sunt neconcludente.
Bauer şi colaboratorii (2000) vin să confirme încă o dată că asocierea litiului ar putea fi benefică în depresiile rezistente. Autorii au demonstrat într-un studiu comparativ că la pacienţii care au primit antidepresive + placebo, recăderile s-au produs la 47% din cazuri, comparativ cu lotul de antidepresive + litiu, la care rata recăderilor a fost 0.
Autorii recomandă ca pacienţilor care răspund la asocierea litiului să le fie continuat tratamentul timp de 6 luni. Olanzapina s-a dovedit a avea efecte antidepresive şi activatoare în depresiile schizofrenilor. Acest antipsihotic atipic pare a fi eficient în augmentarea efectelor medicaţiei antidepresive, ca şi în scurtarea timpului de răspuns la tratament (sunt necesare studii suplimentare în acest sens).
În concluzie, se poate afirma faptul că în pofida controverselor privind tratamentul antidepresiv, terapia depresiei se bazează substanţial pe folosirea medicaţiei antidepresive, care şi-a dovedit eficienţa atât în remisiunea sau ameliorarea simptomelor acute, cât şi în profilaxia recăderilor şi recurenţelor.
2.1.4. ABORDAREA PSIHOTERAPEUTICĂ A DEPRESIEI
Stadiul iniţial al terapiei individuale este cel mai dificil şi în acelaşi timp crucial pentru crearea unei relaţii terapeut-subiect capabilă să asigure reuşita terapeutică.
La începutul tratamentului contactele verbale sunt greu de realizat, nu datorită retragerii, închiderii în sine (ca la mulţi schizofreni), ci pentru că subiectul este absorbit în aceasta aparent veşnică tristeţe. Subiectul este bradikinetic, bradipsihic, bradilalic, negăsind întotdeauna cuvintele care să-i exprime trăirile. Efortul făcut pentru a comunica i se pare imens şi ceea ce este mai important, inutil. Subiectul pare covârşit de sentimentul inutilităţii, neajutorării, disperării. Terapeutul îşi asigură un rol activ de la început. El apare ca o persoană fermă, care face afirmaţii clare şi sigure, pune foarte puţine întrebări sau deloc. Terapeutul trebuie să manifeste compasiune, dar nu într-un fel care poate fi interpretat de subiect ca o recunoaştere a neputinţei lui.
Când terapeutul reuşeşte să stabilească o legătură cu subiectul, şi îi dovedeşte dorinţa sa autentică de a-i oferi ajutorul, subiectul îl va accepta, dar numai ca pe un “al treilea dominant” – a treia entitate sau persoană alături de subiect. Acest prim raport de înţelegere cu subiectul se realizează doar prin mecanismele pe care patologia le lasă la dispoziţia terapeutului. După acest prim stadiu în abordarea terapeutică, terapeutul nu mai este “a dominant third” ci “a significant third”, o a treia persoană cu o personalitate fermă, neambiguă, sinceră, care doreşte să-l ajute pe subiect fără pretenţii înspăimântătoare sau cereri ce îl depăşesc pe acesta.
Pe când “celălalt dominant” era simţit ca o persoană rigidă şi statică, “the significant third” va apare ca o persoană aptă pentru schimbări rapide, care eventual împărtăşeşte experienţa de viaţă, fără a urmări să domine sau să controleze. El poate indica posibilităţi alternative, dar nu cere aplicarea, traducerea lor în viaţă. Singura cerere pe care o face terapeutul este ca subiectul să devină o parte componentă a unei “echipe de cercetare”, un grup de doi oameni angajaţi în găsirea cauzei depresiei şi atenuarea sau transformarea ei în inofensivă.
Incertitudinea, ezitarea, descurajarea subiectului sunt compensate de călăuzirea pe care terapeutul o realizează generând un sentiment de asigurare. Terapeutul va fi capabil să reorienteze corect subiectul dacă stăpâneşte dezvoltarea psihodinamică a depresiei, dezvoltare care poate fi rezumată astfel:
Posibilităţile oferite de viaţă au suferit o îngustare treptată de-a lungul istoriei vieţii subiectului, care ajunge să urmeze pattern-uri de viaţă rigide, cu atitudini specifice despre sine şi alţii şi un set restrâns de idei şi expectaţii.
Din cauza unor reevaluări interioare sau a unor evenimente ce influenţează exterior subiectul, se produce o “ruptură” a acestor pattern-uri. Această ruptură este resimţită ca o pierdere importantă, vitală.
Această ruptură produce tristeţe, dar travaliul tristeţii nu este posibil. Subiectul se simte lipsit de speranţă, neajutorat şi depresia se instalează.
Această înlănţuire de reacţii poate părea nelegată de evenimente actuale definite, sau legată de evenimente insignifiante pentru alţii, dar cărora subiectul le conferă înţelesuri aparte. Evenimentul capătă astfel valoare simbolică şi devine important numai în contextul terenului subiectului şi al unui tablou psihologic special. Recunoaşterea evenimentului precipitant specific va orienta terapeutul spre “pattern”-urile generatoare de depresie în cazul respectiv. Spre exemplu, depresia urmând morţii soţului (soţiei) sugerează o depresie bazată pe relaţia cu un “celălalt dominant”. Când terapeutul a reuşit să determine care dintre “pattern”-urile psihodinamice majore sunt urmate de subiect, el va orienta tratamentul pe căi specifice, încercând să ofere alternative ce pot ajuta la depăşirea depresiei.
Orizontul psihologic se va lărgi şi noi pattern-uri de viaţă vor fi prezentate. Astfel, în cazul unui subiect cu pattern de supunere faţă de un “celălalt dominant”, terapeutul trebuie să îl călăuzească pe subiect spre cunoaşterea propriilor sale dorinţe, aspiraţii, vise.
Acest fapt nu este uşor de pus în practică pentru că subiectul şi-a negat şi reprimat propriile dorinţe multă vreme. În momentul terapeutic în care subiectul doreşte să-şi schimbe tiparele comportamentale, el atribuie responsabilitatea formării lor “celuilalt dominant” prin prisma acestui tip de abordare. Nu este posibilă o însănătoşire reală dacă subiectul nu înţelege rolul pe care el însuşi l-a avut în crearea climatului pentru pattern-ul de supunere prin incapacitatea sa de a se afirma şi excesiva autocompătimire.
În cazul depresiei ca urmare a eşecului în atingerea unui “ţel dominant”, subiectul trebuie făcut să-şi înţeleagă reacţia depresivă ca o conştientizare sau recunoaştere a nefondării valorice şi ca un start în căutarea unor noi şi stabile valori. În cazuri grave, în care subiectul simte că înţelesul pe care l-a dat vieţii sale este total nesemnificativ, terapeutul trebuie să-l ajute să înţeleagă că părerile de rău pentru pierderea înţelesului vieţii sale indică
Previous answers to this question
This is a preview of an assignment submitted on our website by a student. If you need help with this question or any assignment help, click on the order button below and get started. We guarantee authentic, quality, 100% plagiarism free work or your money back.
Get The Answer